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科普美国的医疗保险制度和ObamaCare (ACA)对其的影响
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话题: 科普美国的医疗保险制度和ObamaCare (ACA)对其的影响
#312
zjiang (版主)
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科普美国的医疗保险制度和ObamaCare (ACA)对其的影响 4 年, 3 月 之前 评分: 4  
一:保险benefit常见的用词:

Deductible: 这个是保险理赔之前你要先付的部分。 一般有copay的服务就不需要先付
deductible。 比如说, 你的deductible是1000, 但 是如果你看医生(office visit
)的copay is 20, 去ER的copay是100。 那么你看医生和去ER一般都不需要先付
deductible。

Copay: 这个是你每次去医疗服务的时候都要交的钱。 一般看医生,去urgent care,
药物等都是用copay。

Coinsurance: 这个一般来说是你付过deductible以后你要付的百分比, 直到你付的
钱达到了OOPM之后就所有费用都保险报销了。

Out-of-pocket maximum (OOPM): 无论你的医疗费用多高, 这个是你一年内需要付
出最多的钱。 这个是很重要的一个条款, 有了OO PM一般有点存款的都不容易因为医
疗费破产。 ACA之前一般copay (有时候deductible)都不算OOPM, 但是ACA规定所有
你付的钱都要算。

Example: 你的保险deductible 1000, 看医生copay 20和ER copay 100。
Coinsurance 20%, OOPM(包括deductible, 不包括copay) 2000. 你今年去看了两次
医生, 每次150; 一次ER, 500块, 住院五天 (50000)。 你今年一共需要花的钱
是 2140 = 140 (copay) + 2000 ( OOPM)。

二:保险的种类 (以benefit分类)

一般保险有以下几种:

HMO (Home Maintenance Organization) or EPO (Exclusive Provider Organization)
: 这两种差不多都是有一个关闭的 医疗服务网络 (close network ), 就是说不是所
有医疗providers(医生,医院,放射中心等等)保险都cover的, 而是 只有用HMO或
许EPO的医疗服务网络里面的provider保险才会保。 一般真的紧急情况除外。 这种保
险传统上是依靠用cop ay来决定病人需要付多少钱。 譬如说看医生$20, 做手术$200
等。 但是现在越来越多的HMO(EPO)用copay加deducti ble/coinsurance的design。

PPO(preferred provider organization) or POS (point of service): 这这两种都
是有一个开放的医疗服务网络 (open network ), 就是说所有医疗providers(医生
,医院,放射中心等等)保险都cover, 但是在用PPO或许POS的医疗服务 网络里面的
providers保险会保得更多。 一般在网络以外的会有更高的deductible,copay,
coinsurance,而且还有可能 没有OOPM。 这种保险传统上是依靠用deductible/
coinsurance的design来决定病人需要付多少钱。 但是现在大部分的P PO/POS都用
copay来cover某些服务, 比如说office visit, ER。

Indemnity or fee-for-service: 这种是没有医疗服务网络的, 去哪里看医生都一样
。 Medicare里用的比较多,com mercial market比较少, 差不多绝迹了。 在
individual market还有一些。

HDHP(High deductible health plan): 这种一般跟着HSA(health savings
accounting)/HRA(health reimbursement a ccount)的一种保险, 很多时候只有
deductible, 医疗费过了deductible就100%全报了。 一般来说你的雇主给你开一个H
SA, 每年给钱到员工的HSA, 那些钱可以用来付一些开始一些小的医疗费用。 譬如说
,如果你的HDHP deductible是250 0, 你的HSA里面有2000。 假如你的医疗费用是
5000, 那么你可以用你HSA的2000, 然后再付500, 然后保险就全包了 。 HSA等于你
的银行账户, 你换公司了也可以把钱带走。 HRA一般来说如果不在这个公司工作了,
钱就会流回公司那里。

三:谁提供的医疗保险?

1. 政府的Medicare和Medicaid: Medicare是给老人和某些残疾的人用的, Medicaid
主要是给某些穷人和穷人孩子用 的。 以前发过帖子科普过的, 这里不多说。 这里大
部分人用不到。

2. 雇主买的群体保险 (group insurance): 就是你公司提供的医疗保险。 一般来说
, 很多员工其实不知道真正的保 险费是多少的, 因为很多公司没有和员工说, 而只
说员工需要付的部分。 比如说, 去年一个家庭保险费每月是1000, 公司付800, 然
后员工付200. 今年保险费涨到1100 (涨10%), 但是如果公司还是只是愿意付800,
员工付300。 那么 员工就会觉得自己的保险涨了50%。

一般来说比较大点的公司(1000人以上), 它保险是自保的(self-insured)。 那就
是说, 保险费是根据员工医疗费 花多少钱而定的。 但是这样的大公司必须和保险公
司签合同来让保险公司来管理保险和医疗服务的细节(比较大的保险公 司有Blue
Cross Blue Shield, Cigna, United Health Care, Aetna, Kaiser Permanente, etc)
. 保险公司一般会收取大概10% 左右的管理费。 比如说一个公司有5000员工, 其中还
有5000个家属, 共10000人, 一年的医疗费用比如说是$35M, 那 保险公司就收取$3.
5M的管理费, 那么所有的费用是$38.5M, 平均到每人身上的保险费就是$3850一年。
保险公司在这 里的主要是起润滑剂的作用: a) 根据保险条例(copay, deductible,
coinsurance, OOPM, etc) 来付账给医疗providers: Process Claims。 b) 为雇主提
供医疗网络: 保险公司因为管理的人口多, 一般能够在医疗providers那里拿到比较好
的折扣,比如说60% 。 同时, 通过建筑医疗网络,保险公司也有对医生质量把关的责
任, 比如说如果是不好的医生, 保险公司就有 可能把他/她踢出网络。 当然, 这个
只有在很差的医生哪里才会发生。 c) Member services: 给会员提供服务, 比如说有
什么法律需要发的通知, 福利变得通知, 开通网站让大家找网络的 医生, 电话一些
咨询等等都包括在里面。 d) Care management: 这个主要是控制会员滥用保险或许防
止没有效率的用医疗服务, 从而减少开支。 雇主一般需 要付保险公司一点钱来让保
险公司管这个的。 很多人觉得这个东西很不好, 我个人觉得还可以。

稍微小的公司, 从一百人到1000的, 一般保险费多少跟员工的过去医疗费用有关系,
但不是100%的关系。 保险公 司除了提供上面那些服务还必须要整一套系统来算保险
费应该收多少, 因为有风险, 所有一般管理费会稍微多一点点。 有些更小的公司,
从几人到一百人。 一般保险费更这个公司员工的医疗费用无关。 保险公司会按照很多
这样的小公司 以往的医疗费用来决定应该收多少保险金, 就是所谓的pooled risk。

3. 个人保险 (individual insurance):平均来说, 自己买的保险的benefit比雇主买
的保险的benefit要更差一点, 比如说 有pre-existing condition, copay更高一些,
deductible更高一些。 同样的benefit的, 保险费相对更高些, 因为比起雇主 给买
保险的公司员工,买个人保险的人健康相对要差点, 还有就是, 因为是卖给个人所以
没有economy of scale, 管理 费用, 给保险代理(broker)的佣金都要高一些。

四:选择保险的一些常识:

1. 医疗费用高, 是不是一定要买最好(贵)的保险? 其实ACA以前绝大部分的保险都
有OOPM, 所以无论医疗费用 多高, 都有OOPM这个保护条款。 ACA规定2014年后就所
有医疗保险的OOPM都不可以超过6350(in 2014)了, 就是说 无论医疗费用多少, 你
一年内不需要陶超过6350块钱。。一般来说, 觉得看病机率不高的, 身体健康的都应
该买最便宜 的保险。 整天看医生的, 身体差的就应该买最贵的保险。 其实按照保险
条例, 预算一下自己下一年大概花多少钱在医疗 上面就应该差不多可以决定应该买哪
个保险。

2. PPO一定比HMO要好? 这个其实未必。 一般保险好不好要看两样东西。 一就是它的
benefit, 就是deductible, c opay, OOPM等。 这个上面已经提到。 另外一个就是
医疗网络够不够全面。 其实一般的PPO和HMO的医疗网络都是足 够广阔的, 里面包含
很多附近的医生和医院。 我们做为普通人其实对医生医院那个好都认识不多, 也很难
对这个作出选 择, 所以一般的情况底下选择保险是无视医疗网络。 如果你对某个医
生和医院有特别嗜好的话, 也可以根据他们是不是 在网络里面来选保险。

五:ObamaCare(ACA) 的影响

这里说一下ACA主要条例和影响。 其他的对Medicare的影响, Accountable Care
Organization等比较不relevant和影 响比较小就不说了:

1. ACA原来规定每个州都必须expand Medicaid, 但是后来给supreme court否决, 说
联邦政府没权这样去要求州政 府。 州政府可以决定是否要expand Medicaid。 然后大
概有一半的州(比如加州)就根据ACA来expand Medicaid。 另外 一半(比如德州)就
没有改变Medicaid。

这里必须得简单的说一下Medicaid。 Medicaid是一个联邦政府和州政府联合的一个
program。 联邦政府规定穷小孩 ,穷孕妇, 穷老人(65岁以上)必须有资格享用这个
福利, 但是很多比较liberal的州(比如加州)在ACA之前就expand 这个最低
eligibility requirement, 除了联邦政府的最低要求那些州还让某些穷人享用
Medicaid这个福利。 那些根据ACA 要求来expand Medicaid的州, 低于138%联邦贫困
线的人口都可以拿Medicaid。 这个是个很花钱的policy(花联邦政府 的钱), ACA里
头最受争议的条款之一。

2. ACA规定所有人都必须买保险, 否则的话就要接受罚款(小额, 几百块一年)。
较大的公司(》100员工)如果不 给员工买保险或许保险太差, 也会被罚款。 因为
ACA规定保险公司不能因为你身体不好拒绝给你保险, 所以要求所有人 都买保险。
ACA建立了一个市场(market place or exchange)来方便那些买个人保险(individual
insurance)和小群体保 险(small group insurance 2-50 employees)的人。 如果你
家庭收入低于400%联邦贫困线, 在市场上买保险会有政府一 些补贴。 比如说, 100%
联邦贫困线的家庭可以免费享用本州的某个银计划保险了。

3. ACA对市场的一些要求:
a) 市场只针对个人保险和小群体保险(《50员工的公司)
人群而设。 原因是因为这两种人群面对保险公司争取利益 的能力比较低。

b) 市场只
针对商业保险, 65岁以上有Medicare不包括。

c) 保险公司必须对所有人都受保, 就
算受保人有大病在身。并且不能设pre-existing condition。 这就是必须要求所 有人
都买保险的原因, 否则大家如果选择不买, 等有病的时候再买, 而保险公司又不能
据保, 就会把保险费推 的很高.

d) 所有计划的OOPM都不能超过6350。 那就是说无
论医疗费用多高,个人每年最高的支出不会超过6350。

e) 所有预防医疗服务都免费:
比如每年的体检, 避孕药都必须不能收会员copay。

f) 所有计划都必须保一些必要
的benefit, 比如说住院, 手术, 急诊, 生产, 药物, 心理治疗, 等10样。 这
样就 保证了大家买的保险在发生大事情的时候也用得上。

g) 为了利于大家买保险的
时候能够跟容易的比较性价比,ACA要求所有的个人保险计划和小群体保险计划都必须
要达 到某几个benefit水平: i. 白金计划(platinum plan): 白金计划平均来说保
险公司付90%, 会员付10% (actuarial value 大约90%) ii. 黄金计划: 计划平均
来说保险公司付80%, 会员付20% (actuarial value 大约80%) iii. 银计划: 银计
划平均来说保险公司付70%, 会员付30% (actuarial value 大约70%) iv. 铜计划:
银计划平均来说保险公司付60%, 会员付40% (actuarial value 大约60%) v.
Catastrophic计划: 这个比较少用, 不多说。 有了这样的一个总体标准, 大家在买
保险的时候比较价钱就相对比较容易。 比如说你要买个黄金计划保险, ACA市场上就
会列出你所在地所有的黄金保险计划来让你选择, 从而知道那个比较划

h) ACA要
求个人保险计划的医疗费用对保险金比(medical loss ratio - MLR)不能低于80%。
那就是说, 如果保险 公司的个人保险计划如果收取100万保险金, 那么就必须用至少
80万来付医疗费用, 最多能保留20万做管理费 和利润。 如果只用了75万来付医疗费
用, 剩下5万必须退给受保者。

i) ACA要求小群体保险计划的医疗费用对保险金比(
medical loss ratio - MLR)不能低于85%。 那就是说, 如果保险 公司的个人保险计
划如果收取100万保险金, 那么就必须用至少85万来付医疗费用, 最多能保留15万做
管理费 和利润。如果只用了75万来付医疗费用, 剩下10万必须退给受保者。

j) ACA
要求男女的保险费要一样。 因为男和女的医疗费用不一样,以前男女的保险费是不一
样的。

k) ACA也要求老人(64岁)和年轻人(21岁)的保险费比例不能超过3:1。
ACA前这个比例要远大于3:1, ACA这 个要求基本上是要求年轻的帮助老年的付保险费
。 据说是Obama为了得到AARP的支持而加的条款。

4. 这里说一下ACA对保险的一些直接影响。

a) 因为上面提到的市场的要求对比较大的雇主(》50员工)来说, 影响比较小, 主
要有两方面: i. ACA要求雇主提供铜计划保险以上的benefit, 否则就被罚款。 但是
ACA前绝大部分的大雇主都提供比铜计划要 好的保险, 所以这个对雇主和员工基本没
影响。 ii. ACA要求雇主付每年$67/会员的税收。 这个钱是用来建设ACA市场收的税。
比如说雇主有5000员工加5000家 属。 那个这个税收就是67万一年。 这个让保险金增
加大概有1-2%。

b) 对比较小的雇主(2-50员工)来说, 影响有可能比较大。 总体来说影响不大,
主要是上面说的$67。 但是因为上 面3k)提到的原因, 员工比较年轻的雇主保险费有
可能增加50%甚至更多。 但是会有一些雇主的保险费可能会 下降50%或许更多。

c) 对个人保险来说。 总体来说影响比较大。 因为ACA要求所有人都买保险, 从而把
很多原来没有保险的人推入保险 的pool里面。 这些人对保险费的影响一般都觉得挺大
, 但多少不同的专家有不同的估计。 但是从现在市场已经 出来的保险费来看, 2014
年的保险费比之前预估的保险费要低。

d) 之前担心大的雇主会停止给员工医疗保险, 但现在看来只有极小部分的大公司会
这样做, 总体来说对员工的影响 不大。 但是公司会不会利用ACA来减少benefit或许
增加会员的保险费, 这只能拭目以待了。

那么Medicaid expansion和保险补贴的联邦政府支出从哪里来呢? 这就是共和党要推翻
ACA的主要原因。 ACA没有解释 怎么多搞些钱来支持ACA。 但是有一些比较小的税收来
帮助funding, 但是那些税收远远不够付ACA带来的联邦支出: a) 要求高收入的家庭(
个人125000, 家庭250000)多于那个台阶的收入多交0.9%的税; b) 前面提到每个人
每年$67的税收, 主要用来建设market place; c) 对公司和个人的罚款; d)等等。
 
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#696
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